서울지방경찰청 광역수사대 의료사고전담팀은 4일, 지난해 12월 이대목동병원 신생아 집단 사망 사고 조사 결과를 발표했습니다.
주원인은 소홀한 위생관리와 조제한 주사제 보관을 정해진 수칙에 맞게 하지 않았다는 것입니다.
경찰은 당직 간호사들이 손으로 지질영양제를 개봉해 주사기에 담는 과정에서 주사제가 감염된 것으로 판단했습니다.
간호사들은 경찰 조사에서 “손을 씻었다”고 했지만 경찰 측은 “손을 제대로 씻고 알코올로 소독했다면 균은 95%이상 없어진다”고 했습니다.
아울러 사고 당시 병원 측은 ‘1인 1병 투약’, ‘주사제 개봉 즉시 환자에게 투여’하는 기본수칙도 지키지 않은 것으로 밝혀졌습니다.
질병관리본부의 ‘의료관련 감염 표준예방지침’과 이대목동병원 지침에 따르면 ‘1인 1병 투약’을 하고 남는 용량은 버리도록 규정하고 있습니다.
하지만 경찰 조사 결과 신생아 사망 전날 신생아중환자실 당직 간호사 두 명이 500ml짜리 지질영양제 한 병을 개봉해 소량씩 주사기 7개에 나눠 담은 뒤 신생아 두 명에게 투여했습니다.
병원 측은 체중 2kg 안팎인 신생아의 경우 10~20ml를 쓰기 때문에 한 병 전체에 대한 약값을 청구하면 ‘과잉 청구’문제가 발생해 한 약병으로 여러 아이 주사제를 조제하는 관행이 있다는 의견입니다.
또한 나머지 주사기 5개는 오후5시가 될 때까지 24도를 웃도는 주사실에 방치하는 바람에 ‘시트로박터 프룬디균’이 대량 증식된 것으로 경찰은 보고 있습니다.
불가피한 경우 저온 2~8도에서 보관하다 24시간 안에 폐기하도록 할 수도 있습니다. 하지만 병원 측이 이 같은 수칙을 모두 지키지 않았다며 문제를 지적했습니다.
